Patologias
Genética Médica em Oftalmologia Genética
O que é a Genética Médica?
A Genética Médica é uma especialidade médica relativamente recente em Portugal e em grande expansão em todo o mundo.
A genética encerra a chave do que nós somos num código simples, mas de muito complexa leitura e avaliação. O nosso código é constituído por 4 letras (C,A,T e G) que se sucedem e que em determinadas regiões do nosso genoma codificam proteínas. Estas regiões, que são apenas cerca de 2% do nosso genoma, são os genes. Existem em torno de 20.000 genes conhecidos e destes cerca de 7.000 associados a doenças.
O estudo destes genes, do ponto de vista médico, abre as portas para um conhecimento muito útil e que está a revolucionar a forma de realizarmos medicina, pois permite:
- o diagnóstico etiológico de patologias raras,
- aferir predisposições e susceptibilidades para outras doenças mais comuns,
- avaliar respostas a fármacos,
- a seleção da terapia mais apropriada a cada situação, numa medicina, cada vez mais, personalizada.
Qual a importância de um diagnóstico genético?
A importância do diagnóstico de uma doença genética é cada vez maior: se por um lado nos permite perceber melhor a doença na sua componente clínica (variabilidade sintomática, definição de planos de vigilância e estabelecimento de prognóstico), por outro, é cada vez mais uma porta para entendermos a doença na sua componente básica (mecanismos da doença e aplicação dos mesmos na investigação terapêutica e para a cura das doenças).
O diagnóstico não é importante só para o próprio. O nosso código genético é uma herança: herdamos 23 cromossomas do nosso pai e outros tantos, com cópias diferentes para a mesma informação, da nossa mãe; e dos 46 cromossomas resultantes (23 pares), passaremos uma seleção aleatória de um elemento de cada par, para os nosso filhos.
Assim sendo, um diagnóstico genético é, muitas vezes, um diagnóstico familiar. Diferentes alterações genéticas têm diferentes probabilidades de recorrência na mesma família. Existem vários tipos de hereditariedade mendeliana, exemplos: hereditariedade autossómica dominante, hereditariedade autossómica recessiva, hereditariedade ligada ao X.
O diagnóstico genético, com confirmação molecular, permite a identificação e vigilância dos familiares em risco de desenvolver sintomas e a oferta de opções reprodutivas, como diagnóstico pré-natal (DPN) ou pré-implantação (DGPI), a todos os portadores de variantes patogénicas da doença.
Qual é a relevância da Genética Médica nas doenças oftalmológicas?
Um número importante de patologias oftalmológicas têm etiologia genética, de apresentação congénita, aparecimento infantil ou na idade adulta. São exemplos das primeiras as cataratas e glaucoma congénito, patologia do desenvolvimento ocular como microoftalmia e anooftalmia, defeitos do segmento anterior. A patologia da retina é também muitas vezes de etiologia genética, afectando a mácula, os cones ou os cones e bastonetes.
Tomando o exemplo da retinite pigmentar, neste momento existem mais de 2 centenas de genes identificados, envolvidos em diferentes vias:
- Estrutural (ex: cílios);
- Tráfico de proteínas;
- Ciclo da fotoactivação;
- RNA splicing;
- Metabolitos .
Cerca de 20 a 30% dos casos de retinite pigmentar estão associados a sintomas extra-oculares, ou seja, apresentam-se de forma sindrômica.
O diagnóstico de uma forma sindrômica é importante para que o planeamento da vigilância do doente contemple a possibilidade de diferentes sinais e sintomas.
Terapia Genética e Visão
A Oftalmogenética tem sido uma das áreas de maior avanço na Genética, principalmente pela promessa de terapias genéticas.
A terapia genética pretende usar o conhecimento genético para tratar ou prevenir as doenças.
São várias as abordagens estudadas:
- Substituição do gene defectivo;
- Inactivação de um gene mutado;
- Introdução de um gene com nova função.
As terapias genéticas, estão cada vez mais perto da sua concretização, pelo maior conhecimento da patogénese molecular (mais genes e mecanismos identificados), pelo desenvolvimento de formas de transporte (ex. adenovírus) e avanços na edição genómica (ex. CRISPR-Cas9). Existem factores limitativos desta evolução, por um lado os custos, por outro, e um dos grandes entraves à sua concretização, a chegada e entrega dos produtos às células.
O olho, pelas suas características anatómicas (facilmente acessível, espaço sub-retiniano natural, facilmente monitorizado) e mecanismos imunológicos próprios, tem-se afigurado como um potencial candidato de sucesso.
O diagnóstico molecular (genético) tem vindo a ter uma relevância cada vez maior para a prescrição terapêutica e um pré-requisito para a inclusão em ensaios clínicos.
Como se faz um diagnóstico genético?
O diagnóstico clínico da doença pela Oftalmologia é essencial, bem como toda a informação obtida nesta especialidade (fundoscopia, ERG, angiografia, OCT, microperimetria, etc.).
Para um correcto diagnóstico molecular (genético) é ainda importante a colheita da história clínica do doente, incluindo a história familiar e realização de heredograma, a idade de início e progressão da doença, a sintomatologia acompanhante e a realização de exame objectivo completo (somatometria, dismorfismos faciais, alterações osteo-articulares, sintomas neurológicos, sintomas cardíacos, outros).
Em alguns casos podem ser necessários outros exames laboratoriais (ex. glicémia, ácidos gordos de cadeia muito longa, aminoácidos plasmáticos, ácido fitânico, abetalipoproteína B), de imagem (ex. ecografia renal, ecocardiograma , RMN-CE), ou mesmo exames invasivos, como biópsia muscular.
Um diagnóstico de uma doença genética, após esta componente clínica, é complementado com um estudo molecular ou citogenético, realizados mediante análise de sangue ou saliva.
A tecnologia mais frequentemente usada nesta área é a sequenciação por Next Generation Sequencing (NGS). Esta técnica permite a sequenciação de vários genes ao mesmo tempo (de dezenas a milhares), com bons tempos de resposta (a partir de 3 semanas) e a custos, cada vez mais, acessíveis.
